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Cuestionario de Eligibilidad

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  Telefono:*   Mejor Hora para llamar:
 
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  Fecha de Nacimiento:*
   
  Mes   Día   Año

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Calculadora de Indice de Masa Corporal
Peso: 
Altura:  o
Edad:  años* ó: 
Sexo:
kg / m2 *
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Historial Medico: *
  (ej. Alergias, Hospitalizaciones, Previas Cirugías)
Problemas relacionados con la Obesidad:
  Marque si aplica
Diabetes
Hipertensión:
Problemas en los huesos:
Depresión:
Desordenes del sueño
Condición Física
Sistema Digestivo
Corazón y sistema circulatorio
Problemas Respiratorios
Comer de modo impulsivo
Baja Autoestima
Aislamiento
Reflujo gastro esofagico
 
  Tiene usted hernia hiatal??
si no  
 
  Si contesto si, tiene tratamiento? cual es?
 
 
  Otro:
  Que tipo de dietas ha realizado (Especifique cantidad y los resultados obtenidos en cada una)?:*
  Fecha que deasea para la cirugía:
   
  Mes   Día   Año
  ¿Cómo se entero de nosotros?:
Por favor si nos puede proveer esta información para poder brindarle un mejor servicio.
   
  Nombre del amigo/a que le recomendó Obesity Goodbye:
 
   
  ¿Quién es su coordinador?:

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